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重疾险是确诊即赔付的吗

2017-08-25 15:23:24 来源:网络 编辑:佚名 点击量:
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   有一种很普遍的说法:“重疾险是确诊即赔的”,许多保险代理人为图省事儿,一般都这样向客户宣传,但事实上这种说法是不严谨的,为避免大家产生不必要的误解,甚至发生理赔纠纷,今天就给大家说说这个问题。

  2007年保险行业协会和保险医师协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对于25种涵盖在重大疾病保险保障范围内的重疾种类和赔偿标准,都做了明确规定。
  除了25种疾病以外的重大疾病,保险公司可以自行增加其他种类。
  也就是说所有保险公司对于这25种重大疾病的定义都是相同的。以这25种重大疾病为例,只有部分疾病是确诊即赔的,还有一些疾病是要达到相应状态或采取的相应治疗手段才能赔付的。
  第一种
  确诊即赔付
  恶性肿瘤这一类重大疾病是确诊即赔付,基本不存在争议。
  第二种
  需要经过规定的手术才可以赔付
  包括重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、良性脑肿瘤、心脏瓣膜手术、主动脉手术等。
  以冠状动脉搭桥术为例,保险条款中关于该重大疾病的描述如下:指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
  这类经过手术才能赔付的重大疾病,并不能算严格意义上的确诊即赔付。但是,需要经过手术才赔付,并不代表手术费用和赔付金额有任何关系,只是用手术来定义该重大疾病,在赔付标准上,仍然是赔付合同约定的金额。
  第三种
  发病(或确诊)一定时间(比如90天、180天)后存在某种症状的才可以赔付
  包括急性心肌梗塞、脑中风后遗症、终末期肾病、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、瘫痪、严重脑损伤、语言能力丧失等。
  脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
  1.一肢或一肢以上肢体技能完全丧失;
  2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
  3.自助生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
  也就是说虽然确诊是脑中风了,但保险合同保的是脑中风后遗症,需要待180天后,看是否留下有严重的后遗症,才能决定是否赔付。
  所以说,“重疾险是确诊即赔付的”这种说法是不严谨的,重疾险是被保险人在保险期间内,发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时才赔付的。
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